[Compte rendu médical] Rôle, types et modèle 👩⚕️
Le compte rendu médical (CRM) est bien plus qu’un simple document administratif. C’est l’un des piliers de la coordination des soins et un outil indispensable pour garantir la continuité et la qualité de votre prise en charge médicale.
Que ce soit après une hospitalisation, une consultation spécialisée ou un examen technique, le CRM synthétise les informations clés de votre état de santé. Comprendre son contenu est un droit et une nécessité pour tout patient désireux d’être acteur de son propre parcours de soins
Les échanges administratifs sont nombreux d’une institution de santé à l’autre. Quels sont les enjeux liés à la rédaction de compte rendu médical ? Dans quelles circonstances rédiger un compte rendu médical ? Que doivent contenir ces documents administratifs et médicaux ? Réponses.
Sommaire
- Qu'est-ce qu'un compte rendu médical ?
- Quels sont les différents types de compte rendu médical ?
- Comment rédiger un rapport rendu médical ?
- Modèle compte rendu médical gratuit (pdf)
- Comment se procurer son compte rendu médical ?
- Pourquoi externaliser la rédaction d’un compte rendu médical ?
- Pourquoi choisir la solution Officéo ?
- Questions fréquentes
Tout savoir sur le compte rendu médical
Qu’est-ce qu’un compte rendu médical ?
Le compte rendu médical (CRM) est un document écrit officiel rédigé par un médecin ou un établissement de santé à la suite d’un acte médical (hospitalisation, consultation, chirurgie, examen d’imagerie, etc.).
Son objectif principal est double :
- Assurer la continuité des soins : Il permet au médecin traitant et aux autres professionnels de santé (spécialistes, kinésithérapeutes, infirmiers) de prendre connaissance rapidement et précisément des actions réalisées, des diagnostics posés et des traitements initiés. C’est le lien essentiel entre les différents acteurs de votre parcours.
- Informer le patient : Il fait partie des informations que le patient doit recevoir pour être pleinement éclairé sur sa situation. Il constitue une preuve et un historique précieux pour le patient lui-même.
Quels sont les différents types de compte rendu médical ?
Le compte rendu médical est un terme générique pour désigner un document médico technique. Ce format permet de faire état d’un examen ou acte diagnostique médical. Ainsi, il existe différents types de comptes rendus médicaux correspondant aux nombreux soins généraux. Voici les plus courants :
- CREO : le compte rendu d’évocation opératoire
- CRO : le compte rendu opératoire ;
- CRC : le compte rendu de consultation ;
- CRMO : le compte rendu de mémoire opératoire ;
- CRIO : le compte rendu d’imagination opératoire ;
- CRH : le compte rendu d’hospitalisation.
Considérons les deux types de CR les plus courants.
Le compte rendu opératoire (CRO)
Le compte rendu opératoire n’est pas un document de synthèse. Il n’est pas non plus un compte rendu hospitalier (CRH), mais peut faire partie intégrante d’un CRH. Dans certains cas, il est même recommandé d’associer au CRO une note de rappel de la clinique ainsi que son indication.
Le CR opératoire est soumis à certaines indications données par l’Ordre des Médecins. Il doit comprendre :
- Le nom du chirurgien ayant pratiqué l’intervention ;
- La date, ainsi que l’heure d’intervention ;
- La description détaillée des observations concernant l’opération, les symptômes (ganglions, tumeurs, etc) ;
- Les gestes chirurgicaux réalisés et les réponses aux questions suivantes : l’exérèse est-elle totale ou partielle ? Des lésions sont-elles laissées en place ? Des pièces opératoire ont-elles été prélevées ?
Le compte rendu hospitalier (CRH)
Depuis janvier 2017, le Compte Rendu d’Hospitalisation (CRH) est appelé « lettre de liaison médicale« . Ce document assure le suivi post-hospitalisation du patient, facilitant l’adaptation du traitement et la communication entre professionnels de santé, tout en évitant les ruptures d’information.
Toute omission ou erreur dans le CRH peut impacter la prise en charge par le médecin traitant, qui s’appuie sur son contenu. Les points clés à surveiller sont la qualité des informations et le délai d’émission. Un médecin traitant s’attarde notamment sur les éléments suivants, classés par ordre d’importance :
- Traitement de sortie : fréquence d’administration, dosage, durée du traitement ;
- Résultat d’examens réalisés pendant l’hospitalisation : résultats positifs, résultats négatifs ;
- Modalités de suivi conseillées ou proposées ;
- Informations communiquées au patient : informations sur sa pathologie, informations sur le diagnostic.
A la sortie d’hospitalisation, le patient reçoit :
- Le bulletin de sortie ;
- La lettre de liaison (équivalent maintenant du CRH) ;
- Les certificats médicaux ;
- Les ordonnances nécessaires.
Comment rédiger un rapport rendu médical ?
Un compte rendu médical est dicté par le médecin et c’est à la secrétaire médicale par la suite de le transcrire ou le taper. Il est soumis par la suite au médecin pour le relire et le signer. Un compte rendu ne comportant pas de signature ne peut être remis au patient ni transmis à qui que ce soit. Il y a plusieurs manières de rédiger un compte médical tant que le langage utilisé est professionnel, clair et concis. Mais certains éléments doivent obligatoirement apparaître sur le rapport :
- Le titre du document et la date ;
- Le nom, l’âge et le sexe du patient ;
- Le motif de la consultation/hospitalisation ;
- Les antécédents médicaux du patient ;
- Spécification du mode de vie et de prise de traitement ;
- La description de toutes les étapes de l’examen/intervention ;
- Une transcription synthétique des échanges entre le médecin et le patient ;
- Le diagnostic ;
- Les traitements prescrits ;
- Conclusion.
Un récapitulatif des éléments clés d’un compte rendu
| Rubrique | Contenu typique | Importance |
|---|---|---|
| Identification | Nom, prénom, date de naissance du patient, identité du médecin ou du service… | Garantir l’attribution correcte des informations. |
| Motif de l’Admission/Consultation | Pourquoi le patient est-il venu ? (exemple : douleur abdominale, suivi post-opératoire…). | |
| Antécédents | Résumé des maladies passées, allergies, traitements en cours, chirurgies antérieures… | Essentiel pour comprendre l’état de santé global et éviter les interactions. |
| Résultats des examens | Synthèse des analyses de laboratoire (biologie), des radiographies, scanners, IRM, ou autres tests. | Les données objectives sur lesquelles se fonde le diagnostic. |
| Diagnostics | La ou les conclusions médicales établies à l’issue de l’acte. | Le cœur du document : l’identification de la pathologie. |
| Actes thérapeutiques | Description détaillée de l’intervention (chirurgie, pose de dispositif…) ou du traitement mis en place. |
Expliquer ce qui a été fait concrètement. |
| Suites et sortie |
Conseils de sortie, traitement prescrit (ordonnance jointe), consignes d’arrêt de travail, et plan de suivi futur. |
Les étapes à suivre immédiatement après l’acte. |
Modèle compte rendu médical gratuit (pdf)
Voici un modèle de compte rendu médical réalisé par le Dr Maeker Eric :
Modèle de compte rendu médical pdf
Comment se procurer son compte rendu médical ?
Pour obtenir un compte rendu médical, le patient doit faire une demande officielle auprès du médecin ou de l’établissement de santé concerné. Cette demande peut être faite verbalement ou par écrit, en utilisant un formulaire de demande spécifique fourni par l’établissement. Il peut y avoir des délais et des procédures spécifiques à suivre, ainsi que des frais associés à l’obtention du compte rendu médical.
L’établissement de santé ou le professionnel qui a réalisé l’acte est responsable de l’édition du CRM.
- Après une consultation : Le médecin peut le remettre immédiatement, ou l’envoyer directement au médecin traitant en adressant une copie au patient.
- Après une hospitalisation : Le CRM de fin d’hospitalisation (ou lettre de liaison) est remis au patient le jour de sa sortie ou lui est envoyé par courrier (souvent quelques jours ou semaines plus tard, le temps de sa finalisation par le médecin).
- En cas de besoin ultérieur : Le patient a le droit de demander l’intégralité de son dossier médical, incluant tous les CRM. La demande doit être faite par écrit auprès de la direction de l’établissement. L’établissement doit lui y donner accès dans des délais légaux stricts (généralement sous 8 jours, ou 2 mois si le dossier a plus de 5 ans).
Il est important de souligner que le respect de la confidentialité et de la sécurité des informations médicales est primordial. L’établissement de santé veillera à ce que le patient puisse obtenir le compte rendu médical conformément aux lois et réglementations applicables, tout en protégeant les informations sensibles contenues dans le dossier médical.
L’importance cruciale pour le patient
Le compte rendu médical est un document légal qui appartient au patient (ou qui est à sa disposition). Il est essentiel pour lui de le conserver et de le partager :
- Pour son droit à l’information : Le code de la santé publique garantit son droit d’accès à l’ensemble des informations concernant sa santé. Le CRM est une des formes majeures de cet accès.
- Pour la sécurité médicale : En cas d’urgence ou de changement de médecin, un CRM précis permet d’éviter les erreurs de diagnostic, les doublons d’examens ou les incompatibilités de traitements.
- Pour ses démarches administratives : Il est souvent demandé par les mutuelles, les assurances ou, dans certains cas, pour l’établissement de dossiers auprès de la Maison Départementale des Personnes Handicapées (MDPH).
💡 Conseil pratique : Il est conseillé de créer un dossier numérique ou physique pour archiver tous ses CRM. Idéalement, en utilisant un Dossier Médical Partagé (DMP) s’il est disponible dans sa région.
Pourquoi externaliser la rédaction d’un compte rendu médical ?
La rédaction des comptes rendus est une tâche rébarbative et très chronophage car nécessite beaucoup de précision et de concentration.
Selon votre établissement (cabinet médical, hôpital, clinique), souvent c’est à la secrétaire médicale qu’incombe cette mission. Avoir recours à l’externalisation pour rédiger vos comptes rendus vous offre de nombreux bénéfices notamment :
- Un gain de temps à consacrer à vos patients et un gain de productivité au quotidien ;
- Un gain de flexibilité en interne grâce à une solution stop & go s’adaptant à vos besoins fluctuants et vos pics d’activité ;
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Pour tout renseignement, nous sommes disponible du lundi au vendredi de 9h à 19h.
Témoignage de David Brasier, DRH chez Centre d’Imagerie du Nord, client Officéo
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Questions fréquentes
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🧑⚖️ Qui a le droit de recevoir le compte rendu médical ?
Le patient, son médecin traitant (sauf si le patient s’y oppose explicitement) et, avec son accord écrit, toute personne que le patient désignera (un autre spécialiste, par exemple). En cas d’incapacité ou de décès, les ayants droit peuvent y accéder sous certaines conditions légales strictes.
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⏳ Quel est le délai pour obtenir un CRM après une hospitalisation ?
Le délai de transmission est variable, mais en pratique, la loi impose que la lettre de liaison (résumé pour le médecin traitant) soit finalisée le plus rapidement possible. Le CRM complet est généralement disponible dans les jours ou semaines qui suivent la sortie. Ne pas hésiter à relancer le secrétariat si le délai dépasse un mois.
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