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RÉDIGER COMPTE RENDU MÉDICAL [obligations administratives]

Le compte rendu médical et les obligations administratives

compte rendu médicalLes échanges administratifs sont nombreux d’une institution de santé à l’autre. Quels sont les enjeux liés à la rédaction de compte rendu médical ? Dans quelles circonstances rédiger un compte rendu médical ? Que doivent contenir ces documents administratifs et médicaux ? Réponses.

Définition générale du compte rendu médical

La réglementation impose de rédiger un compte rendu (CR) pour chaque examen médical. Un compte rendu médical est la transcription écrite en termes clairs et sans ambiguïté. Ce document précise les différentes étapes de l’examen concerné. Il inclut par exemple les indications techniques de réalisation, résultats, synthèses et conclusions médicales.

Le compte rendu médical : quels différents types de documents ?

Le compte rendu médical est un terme générique pour désigner un document médico technique. Ce format permet de faire état d’un examen ou acte diagnostique médical. Ainsi, il existe différents types de comptes rendus médicaux correspondant aux nombreux soins généraux. Voici les plus courants :

  • CREO : le Compte Rendu d’Évocation Opératoire ;
  • CRO : le Compte Rendu Opératoire ;
  • CRC : le Compte Rendu de Consultation ;
  • CRMO : le Compte Rendu de Mémoire Opératoire ;
  • CRIO : le Compte Rendu d’Imagination Opératoire ;
  • CRH : le Compte Rendu d’Hospitalisation.

Considérons les deux types de CR les plus courants.

Le compte rendu opératoire (CRO)

Le CRO n’est pas un document de synthèse. Il n’est pas non plus un CRH, mais peut faire partie intégrante d’un CRH. Dans certains cas, il est même recommandé d’associer au CRO une note de rappel de la clinique ainsi que son indication.

Comment faire une demande de CRO ?

Tout patient peut accéder au CRO qui le concerne. Il lui suffit de demander son dossier médical à l’administration en charge des soins.

Que contient le CRO d’un dossier médical ?

Le CR opératoire est soumis à certaines indications données par l’Ordre des Médecins. Il doit comprendre :

  • Le nom du chirurgien ayant pratiqué l’intervention ;
  • La date, ainsi que l’heure d’intervention ;
  • La description détaillée des observation concernant l’opération, les symptômes (ganglions, tumeurs, etc) ;
  • Les gestes chirurgicaux réalisés et les réponses aux questions suivantes : l’exérèse est-elle totale ou partielle ? Des lésions sont-elles laissées en place ? Des pièces opératoire ont-elles été prélevées ?

Le compte rendu d’hospitalisation (CRH)

Le Compte Rendu d’Hospitalisation (CRH) est depuis janvier 2017 la « lettre de liaison médicale ». Ce document permet de suivre les patients une fois une hospitalisation suivie ; les informations inscrites permettent d’adapter le traitement prescrit et les échanges entre professionnels de santé. Ceci, également pour éviter les ruptures d’informations après la sortie d’hôpital du patient.

Le CRH peut-il être demandé par une assurance ?

Pour souscrire à un crédit immobilier, il est systématiquement demandé par les assurances de prêt de remplir un questionnaire de santé. Le CR d’hospitalisation entre en jeu pour la question « Avez-vous subi une opération au cours des X dernières années ? ». En effet, si cette question est répondue à l’affirmative, ce document est à joindre. Selon la nature de l’intervention, le droit à l’oubli peut être utilisé pour l’assurance de prêt immobilier. Une fois le compte-rendu opératoire remis, l’assurance analyse le degré de risque.

Quelle est l’importance du CR d’hospitalisation pour le médecin traitant ?

Omettre ou dénaturer une information médicale important dans le CRH peut avoir des conséquences. La prise en charge du patient par son médecin traitant s’appuie sur la consultation du CRH. Les principaux points d’attention sont le contenu et le délai d’émission d’un CRH. Ainsi, un médecin traitant considère le CRH avec les informations suivantes, listées par ordre d’importance :

  • Traitement de sortie : fréquence d’administration, dosage, durée du traitement ;
  • Résultat d’examens réalisés pendant l’hospitalisation : résultats positifs, résultats négatifs ;
  • Modalités de suivi conseillées ou proposées ;
  • Informations communiquées au patient : informations sur sa pathologie, informations sur le diagnostic.

(Source : Doctolib)

Le CRH est-il remis au patient ?

Oui. Dès la sortie d’hospitalisation, le patient reçoit :

  • Le bulletin de sortie ;
  • La lettre de liaison (équivalent maintenant du CRH) ;
  • Les certificats médicaux ;
  • Les ordonnances nécessaires.

Témoignage de David Brasier, DRH chez Centre d’Imagerie du Nord, client Officéo

David Brasier

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Questions fréquentes

  • ❓ C’est quoi un compte-rendu médical ?

    Un compte rendu consiste à rendre un compte soit oral ou écrit, mais dans le domaine médical on parle souvent de compte rendu écrit. Un compte rendu opératoire par exemple est un document qui figure dans le dossier médical d’un patient après une intervention chirurgicale. Toutes les informations importantes et liées à l’état de santé du patient sont regroupées dans ce compte rendu.

  • 💪 Comment faire un compte rendu médical ?

    Un compte rendu médical est dicté par le médecin et c’est à la secrétaire médicale par la suite de le transcrire ou le taper. Enfin, il est soumis au médecin pour relecture et signature. Un compte rendu ne comportant pas de signature ne peut être remis au patient ni transmis à qui que ce soit.

  • 💡 Qui a accès au dossier médical ?

    L’accès au dossier médical est réservé à la personne concernée, son ayant droit en cas de décès, le tuteur ou le médecin intermédiaire. La demande se fait après du professionnel de santé ou l’établissement de santé.

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