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Le compte rendu médical et les obligations administratives

Les échanges administratifs sont nombreux d’une institution de santé à l’autre. Quels sont les enjeux liés à la rédaction de compte rendu médical ? Dans quelles circonstances rédiger un compte rendu médical ? Que doivent contenir ces documents administratifs et médicaux ? Réponses.

Définition générale du compte rendu médical

La réglementation impose de rédiger un compte rendu (CR) pour chaque examen médical. Un compte rendu médical est la transcription écrite en termes clairs et sans ambiguïté. Ce document précise les différentes étapes de l’examen concerné. Il inclut par exemple les indications techniques de réalisation, résultats, synthèses et conclusions médicales.

Le compte rendu médical : quels différents types de CRs ?

Le compte rendu médical est un terme générique pour désigner un document médico technique. Ce format permet de faire état d’un examen ou acte diagnostique médical. Ainsi, il existe différents types de comptes rendus médicaux correspondant aux nombreux soins généraux. Voici les plus courants :

• CREO : le Compte Rendu d’Évocation Opératoire ;
• CRO : le Compte Rendu Opératoire ;
• CRC : le Compte Rendu de Consultation ;
• CRMO : le Compte Rendu de Mémoire Opératoire ;
• CRIO : le Compte Rendu d’Imagination Opératoire ;
• CRH : le Compte Rendu d’Hospitalisation.

Considérons les deux types de CR les plus courants.

Le compte rendu opératoire (CRO)

Le CRO n’est pas un document de synthèse. Il n’est pas non plus un CRH, mais peut faire partie intégrante d’un CRH. Dans certains cas, il est même recommandé d’associer au CRO une note de rappel de la clinique ainsi que son indication.

Comment faire une demande de CRO ?

Tout patient peut accéder au CRO qui le concerne. Il lui suffit de demander son dossier médical à l’administration en charge des soins.

Que contient le CRO d’un dossier médical ?

Le CR opératoire est soumis à certaines indications données par l’Ordre des Médecins. Il doit comprendre :

• Le nom du chirurgien ayant pratiqué l’intervention ;
• La date, ainsi que l’heure d’intervention ;
• La description détaillée des observation concernant l’opération, les symptômes (ganglions, tumeurs, etc) ;
• Les gestes chirurgicaux réalisés et les réponses aux questions suivantes : l’exérèse est-elle totale ou partielle ? Des lésions sont-elles laissées en place ? Des pièces opératoire ont-elles été prélevées ?

C’est quoi un compte rendu d’hospitalisation (CRH)

Le Compte Rendu d’Hospitalisation (CRH) est depuis janvier 2017 la « lettre de liaison médicale ». Ce document permet de suivre les patients une fois une hospitalisation suivie ; les informations inscrites permettent d’adapter le traitement prescrit et les échanges entre professionnels de santé. Ceci, également pour éviter les ruptures d’informations après la sortie d’hôpital du patient.

Le CRH peut-il être demandé par une assurance ?

Pour souscrire à un crédit immobilier, il est systématiquement demandé par les assurances de prêt de remplir un questionnaire de santé. Le CR d’hospitalisation entre en jeu pour la question « Avez-vous subi une opération au cours des X dernières années ? ». En effet, si cette question est répondue à l’affirmative, ce document est à joindre. Selon la nature de l’intervention, le droit à l’oubli peut être utilisé pour l’assurance de prêt immobilier. Une fois le compte-rendu opératoire remis, l’assurance analyse le degré de risque.

Quelle est l’importance du CR d’hospitalisation pour le médecin traitant ?

Omettre ou dénaturer une information médicale important dans le CRH peut avoir des conséquences. La prise en charge du patient par son médecin traitant s’appuie sur la consultation du CRH. Les principaux points d’attention sont le contenu et le délai d’émission d’un CRH. Ainsi, un médecin traitant considère le CRH avec les informations suivantes, listées par ordre d’importance :

• Traitement de sortie : fréquence d’administration, dosage, durée du traitement ;
• Résultat d’examens réalisés pendant l’hospitalisation : résultats positifs, résultats négatifs ;
• Modalités de suivi conseillées ou proposées ;
• Informations communiquées au patient : informations sur sa pathologie, informations sur le diagnostic.

(Source : Doctolib)

Le CRH est-il remis au patient ?

Oui. Dès la sortie d’hospitalisation, le patient reçoit :

• Le bulletin de sortie ;
• La lettre de liaison (équivalent maintenant du CRH) ;
• Les certificats médicaux ;
• Les ordonnances nécessaires.

Comment obtenir un compte rendu médical ?

Pour obtenir un compte rendu médical, il est nécessaire de suivre une démarche formelle auprès du médecin ou de l’établissement de santé compétent. Cette procédure peut varier selon les réglementations locales et les politiques spécifiques de l’établissement. Mais de manière générale, vous devez faire une demande officielle auprès du médecin ou de l’établissement de santé concerné. Cette demande peut être faite verbalement ou par écrit, en utilisant un formulaire de demande spécifique fourni par l’établissement. Il peut y avoir des délais et des procédures spécifiques à suivre, ainsi que des frais associés à l’obtention du compte rendu médical. 

Il est important de souligner que le respect de la confidentialité et de la sécurité des informations médicales est primordial. L’établissement de santé veillera à ce que vous puissiez obtenir le compte rendu médical conformément aux lois et réglementations applicables, tout en protégeant les informations sensibles contenues dans le dossier médical.

Comment constituer un dossier médical ?

Pour constituer un dossier médical, suivez les étapes suivantes :

• Collectez les documents médicaux : rassemblez tous les documents médicaux pertinents, tels que les résultats de tests, les rapports de laboratoire, les radiographies, les ordonnances, les certificats médicaux, les comptes rendus de consultations, les historiques de traitements, etc. ;
• Organisez les documents : classez les documents médicaux de manière chronologique ou par catégories, en veillant à ce qu’ils soient facilement accessibles et compréhensibles ;
• Identifiez les informations clés : mettez en évidence les informations essentielles dans votre dossier, comme les diagnostics, les traitements reçus, les allergies médicamenteuses, les antécédents médicaux importants, etc. ;
• Ajoutez les informations personnelles : incluez des informations personnelles telles que votre nom, votre date de naissance, votre adresse, votre numéro de sécurité sociale, vos coordonnées de contact, ainsi que les coordonnées de votre médecin traitant ;
• Protégez la confidentialité : assurez-vous que votre dossier médical est stocké de manière sécurisée et protégé contre tout accès non autorisé. Respectez les réglementations en matière de confidentialité des données médicales ;
• Mettez à jour régulièrement : tenez votre dossier médical à jour en ajoutant de nouveaux documents et en supprimant ceux qui ne sont plus pertinents ;
• Partagez avec les professionnels de santé : lorsque vous consultez un nouveau médecin ou un spécialiste, apportez une copie de votre dossier médical pour faciliter la prise en charge et la continuité des soins.

Il est recommandé de consulter les réglementations locales ou de demander l’avis d’un professionnel de santé pour des instructions spécifiques sur la constitution et la gestion d’un dossier médical dans votre juridiction.

Exemple de compte rendu d’hospitalisation 

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