Compte rendu médical ▷ Aide experte en 48H

Un compte rendu médical est un document rédigé par un professionnel de santé qui résume les informations et les observations relatives à une consultation, un acte médical, une procédure chirurgicale, ou le séjour hospitalier d’un patient.

Tout savoir sur le compte rendu médical 

 

 

Les échanges administratifs sont nombreux d’une institution de santé à l’autre. Quels sont les enjeux liés à la rédaction de compte rendu médical ? Dans quelles circonstances rédiger un compte rendu médical ? Que doivent contenir ces documents administratifs et médicaux ? Réponses. 

 

Définition générale du compte rendu médical

La réglementation impose de rédiger un compte rendu (CR) pour chaque examen médical. Un compte rendu médical est la transcription écrite en termes clairs et sans ambiguïté. Ce document précise les différentes étapes de l’examen concerné. Il inclut par exemple les indications techniques de réalisation, résultats, synthèses et conclusions médicales.

Quels sont les différents types de compte rendu médical ?

Le compte rendu médical est un terme générique pour désigner un document médico technique. Ce format permet de faire état d’un examen ou acte diagnostique médical. Ainsi, il existe différents types de comptes rendus médicaux correspondant aux nombreux soins généraux. Voici les plus courants :

• CREO : le compte rendu d’évocation opératoire 
• CRO : le compte rendu opératoire ;
• CRC : le compte rendu de consultation ;
• CRMO : le compte rendu de mémoire opératoire ;
• CRIO : le compte rendu d’imagination opératoire ;
• CRH : le compte rendu d’hospitalisation.

Considérons les deux types de CR les plus courants.

Comment rédiger un rapport rendu médical ?

Un compte rendu médical est dicté par le médecin et c’est à la secrétaire médicale par la suite de le transcrire ou le taper. Enfin, il est soumis au médecin pour relecture et signature. Un compte rendu ne comportant pas de signature ne peut être remis au patient ni transmis à qui que ce soit. Il y a plusieurs manières de rédiger un compte médical tant que le langage utilisé est professionnel, clair et concis. Mais certains éléments doivent obligatoirement apparaître sur le rapport : 

• Le titre du document et la date ;
• Le nom, l’âge et le sexe du patient ;
• Le motif de la consultation/ hospitalisation ;
• Les antécédents médicaux du patient ;
• Spécification du mode de vie et de prise de traitement ;
• La description de toutes les étapes de l’examen/intervention ;
• Une transcription synthétique des échanges entre le médecin et le patient ;
• Le diagnostic ;
• Les traitements prescrits ;
• Conclusion.

C’est quoi un compte rendu opératoire (CRO) ?

Le compte rendu opératoire n’est pas un document de synthèse. Il n’est pas non plus un compte rendu hospitalier (CRH), mais peut faire partie intégrante d’un CRH. Dans certains cas, il est même recommandé d’associer au CRO une note de rappel de la clinique ainsi que son indication.

Quelles informations un CRO d’un dossier médical doit absolument contenir ?

Le CR opératoire est soumis à certaines indications données par l’Ordre des Médecins. Il doit comprendre :

• Le nom du chirurgien ayant pratiqué l’intervention ;
• La date, ainsi que l’heure d’intervention ;
• La description détaillée des observations concernant l’opération, les symptômes (ganglions, tumeurs, etc) ;
• Les gestes chirurgicaux réalisés et les réponses aux questions suivantes : l’exérèse est-elle totale ou partielle ? Des lésions sont-elles laissées en place ? Des pièces opératoire ont-elles été prélevées ?

C’est quoi un compte rendu hospitalier (CRH) ?

Le Compte Rendu d’Hospitalisation (CRH) est depuis janvier 2017 la « lettre de liaison médicale ». Ce document permet de suivre les patients une fois une hospitalisation suivie ; les informations inscrites permettent d’adapter le traitement prescrit et les échanges entre professionnels de santé. Ceci, également pour éviter les ruptures d’informations après la sortie d’hôpital du patient.

Quelle est l’importance du CR d’hospitalisation pour le médecin traitant ?

Omettre ou dénaturer une information médicale importante dans le CRH peut avoir des conséquences. La prise en charge du patient par son médecin traitant s’appuie sur la consultation du CRH. Les principaux points d’attention sont le contenu et le délai d’émission d’un CRH. Ainsi, un médecin traitant considère le CRH avec les informations suivantes, listées par ordre d’importance :

• Traitement de sortie : fréquence d’administration, dosage, durée du traitement ;
• Résultat d’examens réalisés pendant l’hospitalisation : résultats positifs, résultats négatifs ;
• Modalités de suivi conseillées ou proposées ;
• Informations communiquées au patient : informations sur sa pathologie, informations sur le diagnostic.

(Source : Doctolib)

Le CRH est-il remis au patient ?

Oui. Dès la sortie d’hospitalisation, le patient reçoit :

• Le bulletin de sortie ;
• La lettre de liaison (équivalent maintenant du CRH) ;
• Les certificats médicaux ;
• Les ordonnances nécessaires.

Comment obtenir un compte rendu médical ?

Pour obtenir un compte rendu médical, vous devez faire une demande officielle auprès du médecin ou de l’établissement de santé concerné. Cette demande peut être faite verbalement ou par écrit, en utilisant un formulaire de demande spécifique fourni par l’établissement. Il peut y avoir des délais et des procédures spécifiques à suivre, ainsi que des frais associés à l’obtention du compte rendu médical. 

Il est important de souligner que le respect de la confidentialité et de la sécurité des informations médicales est primordial. L’établissement de santé veillera à ce que vous puissiez obtenir le compte rendu médical conformément aux lois et réglementations applicables, tout en protégeant les informations sensibles contenues dans le dossier médical.

Modèle compte rendu médical gratuit

Voici un modèle de compte rendu médical réalisé par le Dr Maeker Eric : 

                                                                                    Modèle de compte rendu médical pdf 

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Questions fréquentes